濮阳县成我省新农合智能审核首批试点

作者：文章来源：濮阳早报字体：大中小发布时间：2015-12-11 06:53:12

濮阳网讯 12月10日上午，记者了解到，自12月20日起，我省将在10个县（市、区）和6家省级医疗机构启动首批智能审核试点工作，其中濮阳县名列其中。接下来，我省将为试点县（市、区）和医疗机构装上“电子眼”，对其医疗费用合理性进行全面审核，实现医疗服务行为事前提醒、事中监督和事后审核，预防过度医疗。

根据时间安排，12月20日起，我省将在10个县（市、区）和6家省级医疗机构启动首批智能审核试点工作；2016年3月将全面启动省级定点医院智能审核试点，并进一步扩大市、县级试点范围；2016年年底前智能审核工作实现全省覆盖，全面提高我省新农合监管效率、基金使用效益和参合人员受益水平。

据介绍，根据我省新农合有关政策规定及临床诊疗规范，我省建立健全智能审核系统知识库，在此基础上筛选确定药品类、诊疗类、疾病类和其他类等四大类审核规则。按照审核结果的性质和可疑程度，审核规则分为A、B、C三个级别。A级为违规行为明确，无须人工核查的；B级为可疑程度较高，人工核查难度较小的；C级为可疑度较低，或涉及问题较复杂，核查难度较高的。智能审核规则分期上线启用。同时，实行补偿信息全数据审核和实现事前、事中监管，避免不合理医疗行为的发生。

本次智能审核系统的一大亮点，即在开发建设管理端智能审核系统的同时，同步建立医院端控制系统，将审核规则嵌入医院管理系统。这就意味着，对新农合各级定点医疗机构装上“电子眼”，实时监督医生的诊疗行为。

据了解，以往新农合信息的监管，往往是一种事后监管。新系统同步开通医院端控制系统，相当于将管理关口前移，实现医疗服务行为事前提醒、事中监督和事后审核，倒逼医疗机构规范诊疗行为，强化内部管理。如果出现医生接到“警示”后依然不管不顾的情况，卫生部门将组织专家对这次诊疗行为进行评估，确属违规的，当地农合办将拒付相关费用，并对违规行为较严重的医院和医务人员提出处理意见。（记者 李振涛）

责任编辑：李俊

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